慢性乙型肝炎如何臨床治愈?

2019-08-23 08:45:25

最近,國際首個“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”發布了。慢乙肝患者能夠獲得臨床治愈,當然是部分慢乙肝患者的福音。但慢乙肝臨床治愈到底是怎麽一回事?爲什麽要發布這個專家共識?慢乙肝臨床治愈的效果到底如何?帶著這些疑問,我們采訪了具體負責慢乙肝臨床治愈這項工作的自治區人民醫院消化內科宋懷宇主任。

1. 什麽是乙肝臨床治愈?它和目前治療方案的目標有何不同?

答:這次“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”的發布,明確指出慢乙肝臨床治愈是指經過有限的療程治療後,慢乙肝患者血清乙肝表面抗原、HBV-DNA的消失,伴或不伴乙肝抗體的出現,肝髒炎症緩解和肝組織病理學改善,是目前國內外指南推薦的理想治療目標。它和目前常用的口服核苷類藥物(恩替卡韋,替諾福韋,阿德福韋,拉米夫定,替比夫定等)治療辦法的不同在于以下3點:第一點:療程不同。乙肝臨床治愈強調的是有限療程,可以停藥。與之相對應的則是口服核苷類藥物的治療方案,是一個不確定的漫長療程甚至終生服藥。第二點:治療目標不同。乙肝臨床治愈強調的是乙肝病毒表面抗原的清除(類似于民間俗稱的“斷根”)。而目前口服核苷類藥物只是最大化抑制血液裏乙肝病毒和肝功能正常,卻很難做到乙肝病毒表面抗原的清除,基本沒有“斷根”的可能。第三點:實現的難易程度不同。乙肝臨床治愈目前只有少部分患者能夠實現,並且要在具有豐富乙肝臨床治愈實戰經驗的醫生指導下進行,難度較高。而口服核苷類似物治療慢乙肝只要符合抗病毒指征的患者均可以接受,即使是基層醫療機構的醫生也可以實行,難度較低。

2. 爲什麽要專門出一個“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”?

答:剛才講到乙肝臨床治愈的優點,講到它和目前常用治療方法的一些不同。其實乙肝如果單純只是一過性的炎症並不可怕,可怕的由于不能徹底清除病毒,長期反複炎症引起的肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲,這才是對人的身體健康威脅最大的問題。而達到乙肝臨床治愈的患者最突出的獲益就體現在這兩個方面:第一,病人肝硬化的程度會減輕。第二,病人患肝癌的風險要顯著降低,甚至低到和正常人相接近。而目前常用的核苷類藥物由于只是單純的作用于乙肝病毒的複制環節,沒有調節人體免疫功能,抑制細胞增殖的作用,所以停藥後很快複發,而且即使是長期堅持用藥,也不能完全避免肝癌的發生。正是由于上述優點,所以目前國內外研究的熱點已經聚焦于乙肝的臨床治愈,對乙肝的臨床治愈也來越看重。由于我國是乙肝大國,患病人數衆多,所以我國的乙肝防治專家在乙肝臨床治愈方面進行了很多研究,治愈了不少的乙肝患者,在慢乙肝臨床治愈方面達到了國際領先的水平,積累了很多豐富的臨床經驗,達到了可以在臨床實踐中總結,推廣的程度,所以就發布了這個“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”,爲國內外廣大醫生治愈慢乙肝患者提供相對統一的專家指導意見。需要強調的是,這個“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”也是目前國際唯一一個有關慢乙肝臨床治愈的專家共識,邀請中國專家撰寫並發表英文版的專家共識,是對我國慢乙肝臨床治愈工作的極大肯定。相信在這個專家共識的指導下,會有越來越多的醫生敢于突破以前的思想桎梏,積極追求慢乙肝臨床治愈,這也是廣大乙肝患者的福音。

3.如何達到乙肝臨床治愈?

答:這次的“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”確認,要想達到乙肝臨床治愈,口服核苷類藥物和長效幹擾素的聯合或者序貫治療是比較合理可行的選擇。長效幹擾素除了可以直接抗乙肝病毒,還有調節人體免疫功能,抑制細胞增殖的作用,因此長效幹擾素停藥後,它的臨床治療效果能夠持久維持,而且長效幹擾素對防治肝硬化發展和預防肝癌的發生效果更好。而口服核苷類藥物可以快速降低人體內乙肝病毒水平,因此它們兩個藥物的聯合或序貫治療可以發揮這兩類藥物各自的優點,使得一部分患者達到乙肝臨床治愈。

4.所有乙肝患者都適合追求臨床治愈嗎?

答:根據現在的技術水平,並不是所有的乙肝患者都能夠做到臨床治愈,相反,只有經過高水平,有豐富乙肝治愈臨床經驗的醫生挑選過的一部分乙肝患者,才能夠做到有的放矢,在醫生的指導下獲得臨床治愈,目前看還是少部分乙肝患者。這次“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”提出了核苷類藥物+長效幹擾素的初始聯合治療策略,核苷類藥物經治患者的換用或加用策略,都是國內外學者長期研究的寶貴經驗,並且成功使得不少乙肝患者獲得臨床治愈,到了在臨床實踐中進一步推廣的時候了,相信會有更多的醫生接受乙肝臨床治愈這個概念,當然也就會有更多的慢乙肝患者獲得治愈。

5.你能結合你自己乙肝臨床治愈的經驗大概談一下哪些患者有可能獲得臨床治愈嗎?

最近3年來,我們多次到國內頂尖的肝病醫院學習有關乙肝臨床治愈的臨床經驗,多次請專家我們醫院講學,使我們的慢乙肝臨床治愈水平獲得極大的提高。截止到今年8月份,我親自診治的慢乙肝患者已經有17位慢乙肝患者獲得臨床治愈,保守估計到今年年底能有20位以上患者達到臨床治愈的目標。如果說僅有個別乙肝患者獲得臨床治愈存在些碰運氣的成分的話,我們連續使得近20位慢乙肝患者達到臨床治愈則說明我們已經系統掌握了病人的選擇,評估和治愈這一整套的方法,這也使得我們對後續慢乙肝臨床治愈工作充滿信心。
但實事求是的說,我們距離國內慢乙肝臨床治愈的頂尖專家還有不小的差距,我們的老師,北京佑安醫院的陳新月教授手頭上已經有400多例慢乙肝患者獲得了臨床治愈,我們的另一位老師,北京地壇醫院的謝堯教授,目前有國內最多的500多例慢乙肝患者臨床治愈的隊列。正是在這些大牛的悉心指導下,我們才能取得這樣的成績。

這次的“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”其實花了很長的篇幅介紹該如何選擇合適的慢乙肝患者以及臨床治愈的路線圖,說明國內的專家在如何選擇患者以及隨後的療效評估,隨訪上已經有了很多共識。大概來說,如果是初次治療的乙肝患者,年輕(40歲以下);血清轉氨酶高到2-10倍之間;乙肝表面抗原定量水平較低(1000以下);乙肝DNA水平低,女性患者,這些病人容易獲得臨床治愈。如果服用核苷類藥物治療一段時間的慢乙肝患者,目前認爲如果其乙肝表面抗原水平小于1500,是獲得乙肝治愈的優勢人群,獲得乙肝臨床治愈的比例在25%左右。但這也不是絕對的,具體還要看他們治療過程中的反應而定,我們手頭上一些40,50歲的患者治療後也取得了不錯的臨床效果。以我們的實際治愈病人的來看,最小的19歲,最大獲得治愈的患者是59歲。

6.既然能獲得慢乙肝臨床治愈的只是少數患者,即使經過選擇的患者,其治愈率也不過30%左右,爲什麽臨床治愈還要不斷強調?

中國肝炎基金會牽頭進行的慢乙肝臨床治愈(珠峰)計劃,同時進行了一項“醫院慢乙肝患者表面抗原定量測定的橫斷面研究’,初步的結果令人驚奇,調查發現到醫院就診的慢乙肝患者,有大概40%多是乙肝表面抗原低于1500的病人,而這部分人群被認爲是容易獲得乙肝治愈的優勢病人,獲得乙肝治愈的概率在25% 左右,我們醫院自己的數據是51%。這樣算起來,40%x25%=16%。也就是說,目前到醫院就診的慢乙肝患者,不管是初治還是經治,初步估算至少有16-17%的患者是有可能獲得臨床治愈的,這部分患者如果獲得乙肝臨床治愈,將來發展到肝硬化,肝癌的可能性就會大大降低,生活質量極大改善,這是一件利國利民的大好事。至少在廣西,有慢乙肝臨床治愈這個概念並且知道如何去治愈慢乙肝患者的醫生還很少,所以即使是到醫院就診的慢乙肝患者,也有約16%的患者本該有可能獲得臨床治愈卻被忽略了。所以,這次的“慢性乙型肝炎臨床治愈專家共識”發布的非常及時,在總結前人經驗的基礎上,這個共識首先是幫助廣大從事肝病工作的醫生打破乙肝只能控制,不能治愈的陳舊思想觀念,積極引導他們參與這個工作,同時也可以幫助廣大患者樹立信心,積極配合醫生做好自身疾病的治療。雖然目前獲得乙肝臨床治愈的乙肝患者還是少部分,但這給部分渴望獲得臨床治愈的慢乙肝患者提供了比終身服用藥物更好的一種選擇,其本身就是慢乙肝治療的重大進步。

7.如果追求乙肝臨床治愈,大概費用是多少? 療程需要多久?

答:從我們臨床治愈患者的情況來看,獲得臨床治愈治療時間最短的病人2個半月獲得臨床治愈,加上鞏固治療半年,用時大概8個月。時間長的病人可能需要2年左右。所以治療療程估計在2年左右。相比起口服核苷藥物的漫長療程,確實算是“有限療程”。總的治療花費大概在3萬/年。對于以慢乙肝的臨床治愈(斷根治療)爲目標來說,費用已經是比以前大大降低了。

需要強調的是病人的治療療程並不是固定不變的,對于治療效果不好的患者,我們可能用藥6-9個月就停藥了,對于治療反應良好的患者,療程是1-2年左右,整個治療過程中,有豐富臨床治愈經驗的醫生的全程指導是很重要的因素。

8.你剛才講了,不是所有的慢乙肝患者都適合追求臨床治愈,那能不能大概講一些那些病人適合呢?

答:根據這次發布的專家共識意見結合我自己這幾年的治愈慢乙肝患者的一些臨床體會,下面一些慢乙肝人群適合考慮

1.年輕的患者,不願承受無限期用藥,有追求治愈的要求。

2.起始治療時表面抗原定量較低的優勢乙肝人群(<1000IU),這部分患者這次共識意見也提到了,臨床治愈率在30%。

4.服用核苷類藥物一段時間後,表面抗原定量降到3000以下,特別是1500以下的慢乙肝患者,這部分患者本次共識中提到臨床治愈率在25%左右。

5.中年慢乙肝患者,出現肝彌漫性病變,甚至出現硬化結節的,有防肝硬化,防癌變需求的,因爲現有研究表明,這部分患者即使長期堅持口服核苷類藥物,也還是有一部分患者會向肝癌發展,而這部分患者即使用幹擾素後不能獲得臨床治愈,也會大大降低他們肝硬化,特別是肝癌發生的風險。

6.有肝硬化或肝癌家族史(即父母,叔伯、兄弟等親戚有因爲肝硬化,肝癌去世的),屬于肝硬化,肝癌高危人群的患者。這部分病人將來向肝硬化,肝癌發展的風險比一般的慢乙肝患者還要高不少,所以要更加積極的幹預治療。(宋懷宇


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